Suggerimenti pratici del Chirurgo Pediatra Fimosi o aderenze balano-prepuziali?
Circoncisione nei bambini… quando serve?
A. Messineo Dipartimento di Pediatria chirurgica Azienda Ospedaliera pediatrica Firenze
Il prepuzio, il lembo di pelle scorrevole che copre il glande, comincia a svilupparsi nel 3° mese di vita intrauterina e si
completa fra il 4° e 5° mese. Il prepuzio è completamente retrattile: nel 4% dei neonati, nel 70% a 1 anno, nel 90% < 6 anni.
Tutti i neonati maschi hanno un prepuzio lungo e chiuso con fisiologiche aderenze balano-prepuziali. Allʼispezione alla
nascita si visualizza il solo meato esterno dellʼuretra. Questo aspetto è protettivo perché impedisce il contatto del glande con
feci e urina. La lunghezza del prepuzio è una caratteristica individuale, per cui è normale che due fratelli presentino un
aspetto diverso. Eʼ fisiologico che alla nascita la pelle del prepuzio sia adesa al glande per le aderenze balano-prepuziali,
pertanto “se non cʼè spazio non cʼè nulla da pulire”.
Altra preoccupazione dei genitori è la presenza di raccolte di smegma causato da secrezioni prodotte dalle ghiandole
sebacee del Tyson con lʼaggiunta della desquamazione delle cellule del prepuzio e del glande. All’ispezione si visualizzano
piccole cisti di colore bianco-giallastre simili a lenticchie sottocutanee. Lo smegma è un secreto che ha potere antibatterico.
La spontanea rottura indolore consentirà lo scollamento del prepuzio dal glande. Con il tempo il prepuzio si allargherà e
diverrà più plastico, consentendo così la sua retrazione ed al glande di scoprirsi per una fisiologica lisi di aderenze
balanoprepuziali che inizia a partire dal primo anno di vita e si può completare in età scolare, in rari casi in età puberale.
Altro mito da sfatare è che la fimosi sia responsabile di infezioni urinarie. Solo in casi rari la fimosi serrata può ostruire
la fuoriuscita delle urine allʼesterno sino a determinare una condizione di uropatia ostruttiva. Sono frequenti invece le
balanopostiti, cioè infiammazioni locali.
Eʼ bene sottolineare la diagnosi differenziale tra aderenze balano-prepuziali fisiologiche causa di aspetto fimotico e fimosi
vera patologica (Fimosi deriva dal gr. PHIMOSIS = stringimento (Anello stenotico prepuziale)).
La diagnosi differenziale si definisce attraverso la diagnosi clinica mediante lʼesame dei genitali del bambino: nella fimosi
esiste l’impossibilità o la difficoltà allo scorrimento del prepuzio sul glande a causa della presenza di un anello prepuziale
stenotico. Nelle fimosi serrate si ha il rigonfiamento della cute che ricopre il glande nel corso della minzione.
Nelle aderenze balano-prepuziali fisiologiche non devono mai essere eseguite manovre violente di scollamento, perché dolorose e causa di lacerazioni prepuziali con conseguente formazione di piccole cicatrici che possono retrarsi determinando la fimosi vera cicatriziale e perché possono essere causa di parafimosi, l’impossibilità nel procedere alla riduzione del prepuzio una volta retratto al di sotto del solco balano-prepuziale.
In caso di aderenze balanoprepuziali consiglio di non fare assolutamente niente fino ai due anni, se non accurata igiene
intima durante il bagnetto, frequente risulta la risoluzione spontanea. Allʼetà di tre anni il 90% dei prepuzi si retrae
completamente ed entro lʼetà puberale meno dellʼuno percento dei maschi presenta fimosi. Nei casi invece con storia di
ripetute balanopostiti dopo i due anni è possibile consigliare lʼesecuzione di ginnastica prepuziale: ossia cercare dolcemente
di scoprire il glande fino a dove questo si fa scoprire in modo ripetuto giornalmente senza manovre forzate per 10 minuti alla
sera per cicli di un mese ripetibili.
Può essere dʼaiuto lʼapplicazione locale di una pomata cortisonica che lubrifica e favorisce mediante lʼatrofia cutanea la lisi
delle aderenze balano-prepuziali. La pomata è utile solo se associata alla ginnastica: terapia cortisonica topica per 4
settimane risolve le aderenze balano-prepuziali nel 67-95% dei casi se il bambino e’ collaborante e i genitori eseguono
correttamente la manovra. In caso di fallimento o solo parziale miglioramento con la ginnastica prepuziale associata a
terapia locale cortisonica si può procedere alla lisi manuale di aderenze balano-prepuziali da parte del chirurgo pediatra che
può essere eseguita in Ambulatorio previa applicazione di anestetico locale in crema se il piccolo è compliante oppure in
sedazione in sala operatoria in casi selezionati e limitati. Le aderenze balanoprepuziali sono quindi fisiologiche e
autorisolutive nella stragrande maggioranza dei casi.
La fimosi vera congenita e’ rara e puo’ essere per una ristrettezza dellʼanello prepuziale o a causa di un prepuzio lungo e
sottile; mentre e’ frequente la forma acquisita sia post-traumatica che successiva a ripetute balanopostiti oppure da lichen
sclero-atrofico.
Il Lichen Scleroatrofico Cronico (LSC) dei genitali porta ad una progressiva scleroatrofia dei tessuti colpiti e pertanto svolge
un ruolo rilevante nella patogenesi della fimosi secondaria. I pazienti con diagnosi istologia di LSC del prepuzio dopo
circoncisione devono essere trattati con terapia corticosteroidea topica a lungo termine per evitare complicanze quali la
stenosi del meato uretrale esterno. Il LSC è una patologia cronica della cute caratterizzata da placche ipopigmentate
nettamente distinte dalla cute sana che in epoca pediatrica sono classicamente presenti a livello genitale.
Nella fimosi vera si deve procedere allʼ intervento chirurgico. Nessuna altra soluzione. Le tecniche chirurgiche per
correggere la fimosi sono:
- Postectomia: asportazione parziale della pelle del prepuzio con il risultato di lasciare il glande non
completamente scoperto. Lo svantaggio sono le frequenti recidive per cicatrice retraente a livello dellʼorletto suturato. - Plastica dorsale del prepuzio: si realizza una incisione longitudinale sul prepuzio a livello dellʼanello stenotico che sarà poi
suturata in senso trasversale in modo da allargare lʼanello rigido del prepuzio. Dopo questo tipo di intervento chirurgico si
consiglia lʼesecuzione di ginnastica prepuziale post-operatoria per un mese a domicilio
con applicazione di crema antibiotica e cortisonica per mantenere lʼelasticità del prepuzio suturato altrimenti il rischio anche
in questo caso può essere la recidiva. - Circoncisione (dal latino circum = attorno + caedere = tagliare): asportazione totale della pelle del prepuzio con il risultato
di lasciare il glande scoperto. Nella circoncisione si procede alla asportazione del tratto fimotico e della cute in eccesso
suturando i margini con punti riassorbibili sottili e ravvicinati o colla tissutale previa eventuale frenulectomia o frenulotomia.
La circoncisione è lʼintervento consigliato se la fimosi è secondaria ad infezioni ripetute oppure se è presente un anello
fibroso incoercibile oppure un sospetto di lichen sclero-atrofico. Viene eseguita dopo i 6 mesi di età in anestesia generale
ma non si consiglia mai prima dei 12 mesi.
La circoncisione solleva dalle complicanze, non recidiva, elimina il rischio di metaplasia cancerosa nell’adulto. Nel postoperatorio
è possibile osservare un modesto edema che si riassorbirà spontaneamente, saltuari sanguinamenti durante le
erezioni mattutine. Le medicazioni vanno eseguite per una settimana applicando pomata o olio di vasellina sul glande.
La circoncisione e’ richiesta sovente anche dai genitori per motivi religiosi, etici e culturali, viene definita circoncisione rituale.
La regione Toscana permette di sottoporre a circoncisione rituale in ospedale gratuitamente a chi ne fa richiesta.
http://www.studimediciarcobaleno.it
Note di letteratura:
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-Cortés-González JR, Arratia-Maqueo JA, Martínez-Montelongo R, Gómez-Guerra LS.:
Does circumcision affect male’s perception of sexual satification?
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